-------- Bahwa Terdakwa FARIS MAULANA BIN UMAR FARUK ALM pada hari Kamis tanggal 02 Oktober 2025 sekitar pukul 05.50 WIB bertempat di Jalan Basuki Rahmat depan Honda Center Surabaya, atau setidak-tidaknya pada tahun 2025 atau setidak-tidaknya disuatu tempat lain yang masih termasuk dalam daerah hukum Pengadilan Negeri Surabaya yang berwenang memeriksa dan mengadili perkara, setiap orang yang mengemudikan kendaraan bermotor yang karena kelalaiannya mengakibatkan kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan orang lain meninggal dunia, yang dilakukan dengan cara sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Bahwa pada waktu dan tempat sebagaimana tersebut diatas pada awalnya Terdakwa FARIS MAULANA BIN UMAR FARUK ALM mengendarai 1 (satu) unit sepeda motor Yamaha Mio Nopol. M2974-HV berjalan dari arah selatan ke utara di lajur empat di jalan Basuki Rahmad Surabaya dengan kecepatan kurang lebih 60/70 km/jam, dan pada jarak 5 meter saat di depan Jalan Basuki Rahmat depan Honda Center Surabaya Terdakwa baru melihat korban PURNOMO sedang menyeberang jalan dengan berjalan kaki, karena sebelumnya Terdakwa tidak memperhatikan kanan kiri dan keadaan sekitar atau tidak fokus dalam berkendara sehingga Terdakwa tiba-tiba mengerem laju sepeda motornya dan berusaha menghindar tetapi sudah tidak bisa dan langsung menabrak tubuh korban dengan sepeda  motor Terdakwa, lalu korban sempat terseret oleh sepeda motor Terdakwa sejauh kurang lebih 9,7 meter dari titik tabrak dan Terdakwa terjatuh hingga tidak sadarkan diri beberapa menit, akhirnya Terdakwa dan korban dibawa oleh ambulance ke RS Bhayangkara Surabaya.
• Bahwa kondisi sepeda motor milik terdakwa saat berkendara tidak dilengkapi dengan spion dan lampu utama depan dalam kondisi mati, selain itu terdakwa mengendarai sepeda motornya melebihi batas kecepatan di Jalan Basuki Rahmat Surabaya yang mana di jalan tersebut batas maksimal kecepatan dalam berkendara wajib dibawah 40 kilometer/jam
• Bahwa korban PURNOMO mengalami luka hingga meninggal sebagaimana hasil Visum Et Repertum Mati Nomor VER/730/X/FS/2025/Rsb. Surabaya yang di buat dan di tanda tangani oleh Dr. dr. Tutik Purwanti, Sp.FM selaku dokter pada RS Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso Polda Jatim Surabaya dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

PEMERIKSAAN LUAR:

1. Pembungkus Jenazah: Jenazah dibungkus dengan kain polos berwarna coklat
2. Label Jenazah: Terdapat label mayat dengan nomor : IFRS.SBY 25.135.
3. Benda di sekitar jenazah: Tidak ditemukan benda disekitar jenazah
4. Pakaian jenazah dan benda yang melekat: Pakaian berwarna hijau dengan motif kotak - kotak dan delana dalam berwarna merah tua
5. Ciri umum: Mayat berjenis kelamin laki-laki, usia enam puluh lima tahun, warna kulit coklat sawo matang, status gizi baik, panjang badan seratus tujuh puluh enam sentimeter, berat badan sekitar tujuh puluh lima sampai delapan puluh lima kilogram
6. Ciri khusus Ditemukan tatto pada punggung tangan kiri bertuliskan "Donny" dan bergambar "suntik" di lutut kanan
7. Tanatologi: Terdapat lebam mayat yang hilang dengan penekanan pada punggung dan Terdapat kaku mayat sebagian pada pada leher
8. Kepala: Bentuk kepala oval

1. Rambut kepala: Bentuk rambut lurus, warna putih beruban panjang empat sentimeter.
2. Alis mata: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan kelainan.
3. Bulu mata: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan kelainan
4. Kumis: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan kelainan
5. Jenggot: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan kelainan.
6. Mata:

a) Kelopak mata: Kanan: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan kelainan; Kiri Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan kelainan...-

b) Selaput bening mata: Kanan: Ditemukan selaput bening mata jernih; Kiri: Ditemukan selaput bening mata jernih.

c) Warna tirai mata: Kanan: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan kelainan; Kiri: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan kelainan.

d) Selaput kelopak mata: Kanan: Ditemukan pucat. Ditemukan pelebaran pembuluh darah pada kelopak bawah; Kiri: Ditemukan pucat. Ditemukan pelebaran pembuluh darah pada kelopak bawah

e) Sklera: Kanan: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan kelainan; Kiri Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan kelainan.

1. Hidung: Bentuk simetris, keluar cairan darah.
2. Telinga: Kanan: Bentuk telinga simetris, tidak keluar cairan; Kiri: Bentuk telinga simetris, tidak keluar cairan.
3. Mulut: Bibir pucat, selaput lendir mulut pucat.
4. Lidah: Tidak ditemukan kelainan.
5. Gigi: Rahang kanan atas: Geraham pertama sisa akar, Rahang kiri atas: Tidak ditemukan kelainan, Rahang kanan bawah: Geraham kedua dan ketiga tidak ada, Rahang kiri bawah: Geraham pertama kiri bawah sisa akar, Gusi: Pucat kebiruan.
6. Dahi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
7. Pipi Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
8. Pipi Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
9. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
10. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
11. Dada: Ditemukan patah tulang rusuk empat, lima, dan enam
12. Punggung: Pada punggung, empat sentimeter sebelah kanan garis pertengahan belakang dan lima sentimeter di bawah puncak bahu, ditemukan luka lecet berwarna kemerahan bentuk tidak beraturan ukuran dua kali dua koma lima sentimeter
13. Perut: rata, tidak terdapat kelainan
14. Pinggang dan pinggul: Tidak ada tanda kelainan dan tanda kekerasan
15. Kuku: Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan dan kelainan.
16. Anggota gerak atas: -
17. Anggota gerak bawah: Tepat pada lutut kiri bagian depan, ditemukan luka lecet gores berwarna kemerahan bentuk tidak beraturan dengan ukuran satu kali dua koma tiga sentimeter; Tepat pada lutut kanan bagian depan, ditemukan luka lecet gores berwarna kemerahan bentuk bulat dengan ukuran satu kali satu sentimeter; Pada paha kanan bagian luar, sembilan sentimeter dibawah tulang panggul, ditemukan luka lecet tekan multipel, berwarna kemerahan bentuk tidak beraturan dengan ukuran rata rata dua kali satu koma lima sentimeter; Pada punggung kaki kanan, dua koma lima sentimeter dibawah jari lima, ditemukan luka lecet gores multipel, berwarna kemerahan bentuk bulat, dengan ukuran rata rata nol koma delapan kali nol koma delapan sentimeter; Pada paha kanan bagian luar, sebelas sentimeter di atas lipatan lutut, ditemukan luka lecet gores bentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, dengan ukuran dua kali lima sentimeter; Pada paha kiri bagian luar, lima belas sentimeter dibawah tulang panggul, ditemukan luka lecet gores multipel, bentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, dengan ukuran rata rata tiga kali dua sentimeter.
18. Alat kelamin: Tidak ditemukan kelainan.
19. Anus: Tidak ditemukan kelainan, tidak keluar feses, tidak tampak lebam mayat.

KESIMPULAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada mayat berjenis kelamin laki-laki, usia enam puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, status gizi baik, panjang badan seratus tujuh puluh enam sentimeter, berat badan sekitar tujuh puluh lima sampai delapan puluh lima kilogram.

Pada pemeriksaan luar ditemukan: luka lecet gores pada lutut kiri, lutut kanan, punggung kaki kanan, paha kanan dan paha kiri akibat kekerasan tumpul. Ditemukan luka lecet tekan pada paha kanan akibat kekerasan tumpul. Ditemukan keluar cairan darah dari hidung. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan, karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.

• Bahwa berdasarkan Surat Kematian dari Polda Jawa Timur yang ditandatangani oleh Dr. dr. Tutik Purwanti, Sp. FM. Tanggal 02 Oktober 2025 di nyatakan jenazah atas nama PURNOMO lakilaki umur 65 tahun telah meninggal dunia pada tanggal 02 Oktober 2025 jam 08.08 WIB di RS Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso.

-------------- Sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 310 ayat (4) UU RI No 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan -----------------------------------------------------