enerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON untuk seluruhnya;

 

2. Menetapkan nama yang tertulis dan dibaca TAN KHING TIEN dan/atau nama yang tertulis dan dibaca SUSY TANTRA, DR dalam dokumen-dokumen administrasi kependudukan, dalam sertipikat tanah,  maupun seluruh dokumen-dokumen tertulis yang relevan lainnya, adalah orang yang sama.

 

3. Menetapkan nama PEMOHON yang tercantum dalam:

a. Nama KHING TIEN  dengan marga TAN (nama ayah PEMOHON) sebagaimana yang tercantum dalam Ichtisar Pencatatan Sipil (Untuk  Bangsa Tionghoa) tentang Kelahiran Nomor 357/1952 yang dibuat dan diterbitkan oleh Pengadilan Negeri Surabaya tertanggal 3 Januari 1952; 

b. Nama SUSY TANTRA, DR yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK: 3578056402460001 yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya;

c. Nama SUSY TANTRA, DR yang tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : 3578050301080335  yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya;

d. Nama TAN, KHING TIEN yang tercantum dalam Formulir VI tentang Surat Pernyataan Keterangan Melepaskan Kewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok Untuk Kembali Menjadi Warganegara Republik Indonesia Nomor 111/W.N.I./1965 yang diterbitkan oleh Pengadilan Negeri Surabaya tertanggal 30 Januari 1965;

e. Nama TAN, KHING TIEN Turunan Formulir VI tentang Surat Pernyataan Keterangan Melepaskan Kewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok Untuk Kembali Menjadi Warganegara Republik Indonesia Nomor 111/W.N.I./1965 yang diterbitkan oleh Pengadilan Negeri Surabaya tertanggal 30 Januari 1965;

f. Nama TAN, KHING TIEN  diganti menjadi nama SUSY TANTRA sebagaiman dalam Surat Keterangan Ganti Nama Nomor 26086 yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah Kotamadya Surabaya tertanggal 19 April 1971 milik Pemohon tertulis dengan nama SUSY TANTRA berdasarkan Formulir VI Surat Pernyataan Keterangan Melepaskan Kewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok Untuk Kembali Menjadi Warganegara Republik Indonesia Nomor 111/W.N.I./1965 yang diterbitkan oleh Pengadilan Negeri Surabaya tertanggal 30 Januari 1965; 

g. Nama SUSY TANTRA yang tercantum dalam Paspor Republik Indonesia Nomor X3776616 yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan Republik Indonesia;

h. Nama SUSY TANTRA, DR.SPPD yang tercantum dalam Kartu Identitas Peserta BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) Kesehatan  Nomor 0000101910183 yang diterbitkan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Republik Indonesia.

i. Nama TAN KHING TIEN yang tercantum dalam Sertifikat Hak Milik NIB (Nomor Induk Bidang Tanah) 12.01.000026127.0 yang diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota Surabaya I;

      seluruhnya adalah orang yang sama.

 

4. Membebankan biaya yang timbul dalam Permohonan ini kepada PEMOHON sesuai dengan ketentuan yang berlaku.