1. Mengabulkan Permohonan PEMOHON;
2. Menyatakan bahwa PEMOHON yang bernama:

• POERNOMO / AGUS SUSANTO sebagaimana Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK. 3578201608820002;
• POERNOMO AGUS SUSANTO sebagai Ayah dari anak yang bernama RAFFI AHMAD SUSANTO berdasarkan Kartu Keluarga No. 3578200101084684;
• PURNOMO / AGUS – SUSANTO sebagaimana Kutipan Akta Nikah PEMOHON No. 14/9/II/2004 ;
• AGUS SUSANTO sebagaimana Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Umum Negeri 13 Lakasantri Surabaya No. 423.7/502/108.03/2002 ;

Sebenarnya adalah SATU ORANG YANG SAMA dan MENYATAKAN nama yang digunakan selanjutnya dan digunakan sehari-hari adalah POERNOMO / AGUS SUSANTO berdasarkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK. 3578201608820002 yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya tertanggal 17 September 2021;

1. Membebankan biaya permohonan ini kepada PEMOHON.